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ご希望の内容 ※
お問い合わせ・プラン検討中 A(学べる)プラン B(よりそい)プラン
お名前(保護者さま) ※
ふりがな(保護者さま) ※
お子さまとの関係 ※
--- 保護者 学校関係者 本人 その他
お名前(お子さま)
ふりがな(お子さま)
性別(お子さま)
男性 女性 分からない 回答しない
学年 ※
--- 未就学 小学1年生 小学2年生 小学3年生 小学4年生 小学5年生 小学6年生 中学1年生 中学2年生 中学3年生 高校生以上
メールアドレス ※
電話番号 ※
- -
電話番号(上記以外もご連絡先をいただける方はご記入ください)
住所 ※
〒 -
都道府県・市区町村・番地 ※
建物名・号室
当校を何によって最初にお知りになりましたか? ※
ご自身で調べた(ホームページ、Facebook、Twitter、Instagram ほか) 学校・教育委員会からの紹介 知人・家族・卒業生からの紹介 書籍・新聞・ラジオ クラーク記念国際高等学校からの紹介 その他
お問い合わせの内容
以下の①~⑮は、オンラインカウンセリングにお申し込みされる方への事前問診表になりますので、可能な限りご回答ください。
①ご本人と同居されている方(ごきょうだいは学年)をご選択ください
父 母 祖父 祖母 未就学 小1 小2 小3 小4 小5 小6 中1 中2 中3 高1 高2 高3 大学生 専門学生 その他
②特にご相談されたい内容・気になっていることをご記入ください
③他機関への相談歴
ある ない
「ある」をご選択の方、ご回答いただける範囲でご記入をお願いいたします(複数回答可)
担任の先生 スクールカウンセラー 教育委員会 病院 児童相談所 知人 その他
④服薬中の方はお教えください
⑤休み始めた時期
小学校 中学校
1 2 3 4 5 6 年生 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月ころから
⑥休み始めたころ、ご本人は理由をどんな風に表現していましたか?
⑦相談者さまから見てきっかけと思われるものはありますか?(複数回答可)
コロナによる休校 本人の体調による欠席 友人関係 部活動 先生との関係 勉強面 なんとなくやる気が出ない その他 わからない
補足事項があればお書き添えください
⑧ご本人はご家庭でどのくらい会話をしますか?
元々: 多弁な方だと思う 普通だと思う 無口な方だと思う
現在: 今までと変わらない 増えている 減っている
⑨起床(離床)時間
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 時 ~ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 時の間
⑩就寝(着床)時間
⑪現在ご本人が興味を持っていること・好きなこと・趣味(複数回答可)
動画視聴 ゲーム プログラミング 筋トレ・運動 読書・マンガ 習い事・外出 勉強
その他 好きなこと
⑫ご本人が特に嫌がることはありますか?
⑬現在の状態に当てはまるものをチェックしてください(複数回答可)
外出困難 昼夜逆転 こだわり 気持ちの浮き沈みがある スマホ・ゲーム依存 HSP・HSC(繊細さん) 起立性調節障がい(朝起きられない) 強迫行動 暴力 自傷行為 その他
⑭連絡が取りやすい曜日や時間帯をご記入ください
月 火 水 木 金 土 曜日
9 10 11 12 13 14 15 16 17 時~ 9 10 11 12 13 14 15 16 17 時の間
⑮最後に、補足事項がありましたらお書きください
ご回答ありがとうございました