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当校を何によって最初にお知りになりましたか？ ※

ご自身で調べた（ホームページ、Facebook、Twitter、Instagram ほか) 学校・教育委員会からの紹介知人・家族・卒業生からの紹介書籍・新聞・ラジオクラーク記念国際高等学校からの紹介その他

お問い合わせの内容

以下の①～⑮は、オンラインカウンセリングにお申し込みされる方への事前問診表になりますので、可能な限りご回答ください。

①ご本人と同居されている方（ごきょうだいは学年）をご選択ください

父母祖父祖母未就学小1 小2 小3 小4 小5 小6 中1 中2 中3 高1 高2 高3 大学生専門学生その他

②特にご相談されたい内容・気になっていることをご記入ください

③他機関への相談歴

あるない

「ある」をご選択の方、ご回答いただける範囲でご記入をお願いいたします（複数回答可）

担任の先生スクールカウンセラー教育委員会病院児童相談所知人その他

④服薬中の方はお教えください

⑤休み始めた時期

小学校中学校

年生月ころから

⑥休み始めたころ、ご本人は理由をどんな風に表現していましたか？

⑦相談者さまから見てきっかけと思われるものはありますか？（複数回答可）

コロナによる休校本人の体調による欠席友人関係部活動先生との関係勉強面なんとなくやる気が出ないその他わからない

補足事項があればお書き添えください

⑧ご本人はご家庭でどのくらい会話をしますか？

元々：多弁な方だと思う普通だと思う無口な方だと思う

現在：今までと変わらない増えている減っている

⑨起床（離床）時間

時　～　時の間

⑩就寝（着床）時間

時　～　時の間

⑪現在ご本人が興味を持っていること・好きなこと・趣味（複数回答可）

動画視聴ゲームプログラミング筋トレ・運動読書・マンガ習い事・外出勉強

その他好きなこと

⑫ご本人が特に嫌がることはありますか？

⑬現在の状態に当てはまるものをチェックしてください（複数回答可）

外出困難昼夜逆転こだわり気持ちの浮き沈みがあるスマホ・ゲーム依存 HSP・HSC（繊細さん）起立性調節障がい（朝起きられない）強迫行動暴力自傷行為その他

⑭連絡が取りやすい曜日や時間帯をご記入ください

月火水木金土曜日

時～時の間

⑮最後に、補足事項がありましたらお書きください

ご回答ありがとうございました

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