オンラインカウンセリング お問い合わせ・個別相談お申し込み 入力内容エラー

※送信確認メールはドメイン@kodomo-zaidan.netからのメールを受信できるよう設定して下さい。

ご希望の内容

お名前(保護者さま)

ふりがな(保護者さま)

お子さまとの関係

お名前(お子さま)

ふりがな(お子さま)

性別(お子さま)

学年

メールアドレス

電話番号

- -

電話番号(上記以外もご連絡先をいただける方はご記入ください)

- -

住所

-

都道府県・市区町村・番地

建物名・号室

当校を何によって最初にお知りになりましたか?

お問い合わせの内容


以下の①~⑮は、オンラインカウンセリングにお申し込みされる方への事前問診表になりますので、可能な限りご回答ください。


①ご本人と同居されている方(ごきょうだいは学年)をご選択ください

②特にご相談されたい内容・気になっていることをご記入ください

③他機関への相談歴

「ある」をご選択の方、ご回答いただける範囲でご記入をお願いいたします(複数回答可)

④服薬中の方はお教えください

⑤休み始めた時期


年生 月ころから

⑥休み始めたころ、ご本人は理由をどんな風に表現していましたか?

⑦相談者さまから見てきっかけと思われるものはありますか?(複数回答可)

補足事項があればお書き添えください

⑧ご本人はご家庭でどのくらい会話をしますか?

元々:

現在:

⑨起床(離床)時間


時 ~  時の間

⑩就寝(着床)時間


時 ~  時の間

⑪現在ご本人が興味を持っていること・好きなこと・趣味(複数回答可)

その他 好きなこと

⑫ご本人が特に嫌がることはありますか?

⑬現在の状態に当てはまるものをチェックしてください(複数回答可)

その他

⑭連絡が取りやすい曜日や時間帯をご記入ください

曜日


時~ 時の間

⑮最後に、補足事項がありましたらお書きください

ご回答ありがとうございました